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Interessenvertretung: Für Stomaträger, Menschen mit Darmkrebs und deren Angehörige

Ausschreibung der Stomaversorgung

Die DAK darf nach aktuellem Stand nun doch die Zuschläge an die Losgewinner im Ausschreibungsverfahren erteilen. So entschied kürzlich das Landessozialgericht Hamburg – und sprach sich damit auch gegen die Rechtsauffassung des Bundesversicherungsamtes aus.

Damit könnten die ersten neuen Stoma-Verträge voraussichtlich zum 01. April 2019 wirksam werden. Der Zeitpunkt hängt davon ab, wie lange die bisherigen Verträge gültig sind. Insofern werden nicht alle DAK-versicherten Stomaträger schon zum 1.04. betroffen sein. Die DAK will laut eigener Aussage ihre betroffenen Mitglieder daher im neuen Jahr nach und nach anschreiben. Wer die Ausschreibungsgewinner sind, wissen wir im Moment allerdings noch nicht, werden aber zeitnah informieren, sobald uns diese Informationen vorliegen. Sicher ist lediglich, dass es pro Gebiet zukünftig nur einen versorgungsberechtigten Leistungserbringer geben wird. Das bedeutet auch: Ein Wechsel zu einem anderen Versorger ist für DAK-Versicherte zukünftig nicht mehr möglich.

Bei den verschiedenen Gerichtsverfahren zwischen DAK, Bundesversicherungsamt und verschiedenen Leistungserbringern sowie Herstellern prallten Vergaberecht und Sozialrecht aufeinander. Niemand aber hat wirklich über die Zweckmäßigkeit einer Ausschreibung in der Stomaversorgung entschieden. Es erscheint fraglich, ob bei den Entscheidern ausreichendes Wissen um die besondere Versorgungssituation bei Stomaträgern vorhanden ist. Dabei war es gerade die Absicht des Gesetzgebers, mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil von Ausschreibungen auszunehmen („nicht zweckmäßig“). Aus Sicht der Deutschen ILCO wird mit der gerichtlichen Entscheidung eine grundsätzlich falsche Weichenstellung in einem besonders sensiblen Bereich der Versorgung verfestigt.

Einige Leistungserbringer scheinen zudem mit sehr geringen Preisangeboten in die Ausschreibung gegangen zu sein, um den Zuschlag zu bekommen. Die Frage ist, ob unter diesen Umständen das Recht der Versicherten auf individuell passende, angemessene und mehrkostenfreie Versorgung sowie auf Beratung gewährleistet werden kann. Die Deutsche ILCO e.V. wird sich weiterhin mit ihrer Sachkenntnis und Glaubwürdigkeit, gemeinsam mit ihren Mitgliedern und mit allen Kräften für die Durchsetzung dieses Rechtes stark machen. Das erste Ziel ist dabei eine Definition des Begriffes „hoher Dienstleistungsanteil“.

Stand 27.11.2018

Vor einem guten Jahr begann der GKV-Spitzenverband Bund – das „Dach“ der gesetzlichen Krankenversicherungen –  mit der Überarbeitung („Fortschreibung“) der Produktgruppe 29 Stomaartikel im Hilfsmittelverzeichnis. Zur Stellungnahme berechtigt waren die Verbände der Hersteller, der Leistungserbringer sowie der Deutsche Behindertenrat. Im Auftrag des Deutschen Behindertenrates konnte auch die Deutsche ILCO als sachkundige Patientenvertreterin (§ 140f SGB V) an dieser Fortschreibung mitwirken – mit eigener Stellungnahme sowie auch durch Gespräche. eingebracht. Die Änderungen wurden am 1. Oktober 2018 vom Vorstand des GKV-Spitzenverbandes beschlossen. Seit dem 13.11.2018 ist die überarbeitete PG 29 gültig (Veröffentlichung im Bundesanzeiger).

Ausnahmsweise beginnen wir mal mit dem Fazit …

Erfreulicherweise stießen viele – wenn auch nicht alle – Änderungsvorschläge der Deutschen ILCO bei den Verantwortlichen auf offene Ohren. Offenbar waren die von uns vorgebrachten Argumente gut nachvollziehbar. Dazu gehörten nicht nur Eingaben zu anderen Zuordnungen oder Benennungen bei Produktarten bzw. –untergruppen sowie Konkretisierungen bei Beratung und Leistungserbringung, sondern auch eine Reihe von Definitionen und Formulierungen.

Keine Revolution also, aber doch ein beachtlicher Schritt durch viele – scheinbar nur kleine – Veränderungen! Es bleibt zu hoffen, dass nun auch die für die Hilfsmittelversorgung zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei den einzelnen Krankenkassen so fortgebildet werden, dass sie die neuen Regelungen entsprechend ihrer Festlegungen und Zielsetzung anwenden können.

Was wurde geändert?

Das 2017 verabschiedete Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz HHVG hatte unter anderem festgelegt, dass Leistungserbringer eine hinreichende Auswahl an aufzahlungsfreien Produkten (also nicht nur ein oder zwei) sowie die Qualität der Hilfsmittel und die notwendige Beratung sicherstellen müssen. Diesen gesetzlichen Vorgaben folgt jetzt auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV). Es werden hier einige ausgewählte Beispiele dafür vorgestellt, was bei der Versorgung mit Stomaartikeln (Produktgruppe 29 = PG 29) sicherzustellen ist:

  • Individuelle Bedarfsermittlung und bedarfsgerechte Auswahl eines geeigneten Hilfsmittels unter Berücksichtigung von ärztlicher Verordnung, Indikation/Diagnosen und Versorgungsziel. Auch diagnostizierte Allergien sind weitmöglichst zu berücksichtigen.
  • Bei der Auswahl sind die Anlage des Stomas, Hautbeschaffenheit, berufliche/private Aktivitäten, Kleidungsgewohnheiten und Wechselwirkung mit anderen Hilfsmitteln zu beachten.
  • Die Bemusterung (= Abgabe von Produktmustern) erfolgt entsprechend der vorherigen Bedarfsermittlung mit verschiedenen, individuell geeigneten Produkten gemeinsam mit dem Versicherten, möglichst von verschiedenen Herstellern. Das gilt für die Erstversorgung ebenso wie bei Produktwechseln.
  • Unverzügliche Lieferung sowie Sicherstellung von rechtzeitiger und kontinuierlicher Anschlussversorgung
  • Die Anleitung: Sachgerechte und persönliche Einweisung in den bestimmungsmäßigen Gebrauch (gemäß vom Hersteller vorgegebener fachgerechter Nutzung). Die Einweisung umfasst die einzelnen Schritte der Stomaversorgung (Vorbereitung der Materialien, Entfernung der Stomaartikel, Reinigung und Stomapflege einschließlich der umgebenden Haut, Anlegen der Versorgung, Nachbereitung). Ziel: Hilfsmittel im alltäglichen Gebrauch sicher selbständig nutzen zu können. Je nach konkretem Versorgungs“fall“ können ggf. auch Angehörige bzw. gesetzliche Vertreter die Adressaten der Anleitung sein.
  • Zeitnahe persönliche Beratung bei Versorgungsproblemen und Komplikationen: persönliche und/oder telefonische Erreichbarkeit von geschulten Fachkräften zumindest an Arbeitstage während der üblichen Geschäftszeiten. Versicherte müssen die Kontaktdaten der Fachkräfte erhalten.
  • Die Produktuntergruppe 29.26.10 Pflegemittel wurde in „Ergänzende Stomaartikel“ umbenannt, Indikation ist die Hautpflege im Stomabereich (z.B. empfindliche Haut) bei allen Stomaanlagen. Es wird auf die besondere Schutzwirkung hingewiesen (Indikation!) sowie die bessere Haftung und Verträglichkeit der anderen Versorgungsmaterialien.

Nicht geändert wurde die Formulierung für den zeitweisen Einsatz von Kompressen, wenn sie zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden: Es bleibt bei der Begründung „insbesondere in der postoperativen Phase“. Das heißt, dass eine Verordnung außerhalb der postoperativen Phase zwar weiterhin möglich ist, aber wie bisher eine medizinisch-pflegerische Begründung erfordert. Kompressen finden sich im neuen HMV in der Produktuntergruppe 29.26.11 „Zubehör“ bei der Produktart 29.26.11.6 „Sonstige Stomaartikel“.

Keine Aufgaben eines Leistungserbringers sind: Eine spezielle Beratung zur Ernährung mit Stoma, die über die Beratung zu einer sicheren Versorgung hinausgeht. Auch hinsichtlich Rehabilitationsmaßnahmen in spezialisierten Kliniken muss nicht der Leistungserbringer beraten. Beides sind ärztliche Aufgaben bzw. Aufgaben anderer spezialisierter Fachkräfte (z.B. Ernährungsberater).

Was hat ein Stomaträger von den Änderungen?

Natürlich sind Stomaträger besonders an dem interessiert, was sie konkret von den Änderungen haben.

  • Hautschutzmittel finden sich nicht mehr unter der Produktuntergruppe „Pflegemittel“. Eine Gleichsetzung von Hautschutzmitteln – auch in Form von Streifen, Ringen, Puder, Lotionen oder Sprays (sogenannte Filmbildnern) – mit ggf. haushaltsüblichen Pflegemitteln sollte daher nun nicht mehr vorkommen. Damit müsste gesichert sein, dass diese Produkte bei entsprechender Indikation ohne anstrengende Diskussionen und ohne wirtschaftliche Aufzahlung erhältlich sind.
    Ein Wermutstropfen jedoch bleibt, der aber nicht über das HMV abgeschafft werden kann: Etliche Hersteller lassen vor allem die Hautschutzprodukte der neueren Generation (z.B. Filmbildnern auf Silikonbasis) gar nicht erst ins Hilfsmittelverzeichnis eintragen und deklarieren sie von vornherein als Selbstzahlerprodukte.
  • Die Versorgungsbereiche für die jeweiligen Produktarten werden jetzt direkt bei den Produktarten dargestellt und nicht mehr wie früher bei der generellen Definition von Stomata. Dadurch ist einfacher erkennbar, welche Produktart in welcher Produktuntergruppe für welche Indikation geeignet ist.
  • Anleitung und Beratung und was damit verbunden ist, wurde genauer definiert und befindet sich bei den jeweiligen Produktuntergruppen und Produktarten. Zudem wird ein Hinweis auf die – allerdings noch in Arbeit befindlichen – Festlegungen zur Qualifikation der praktisch in der Stomaversorgung tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eingefügt (§ 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V, Stichwort „Präqualifizierung der Leistungserbringer“). Sie werden dann ebenfalls verbindlich für die Umsetzung des HMV und sollten zur Qualitätssicherung in der Versorgung beitragen.

Das mag vielleicht für einige nicht nach dem „großen Wurf“ klingen. Aber es sind wesentliche Weichenstellungen erfolgt, die sich hoffentlich nach und nach im Alltag positiv für die Stomaträger auswirken – auch wenn noch weitere Arbeit an anderen Regelungspunkten der Stomaversorgung zu leisten ist.

Die überarbeitete Fassung der PG 29 Stomaartikel im Hilfsmittelverzeichnis ist auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes zu finden.

Das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) enthält verordnungsfähige Hilfsmittel, die nach Produktgruppen gegliedert werden. Dieses Verzeichnis wird vom GKV-Spitzenverband (Dach der gesetzlichen Kassen) erstellt. Die am Markt erhältlichen Produkte werden entsprechend ihrer Einsatzgebiete in verschiedene Produktgruppen zusammengefasst. Produktgruppe 29 umfasst die Stomaartikel. Die Positionsnummer beschreibt das jeweilige Produkt.

Sie setzt sich wie in folgendem Beispiel zusammen:

29.Produktgruppe (Stomaartikel)
29.26.Anwendungsort (künstliche Körperöffnungen = Stoma)
29.26.01.Untergruppe (Geschlossene Beutel)
29.26.01.0.Anwendungsart (Beutel für Basisplatte9
29.26.01.0.001genaues Produkt (Kolostomiebeutel)

Neben der Produktgruppe sind auch die Stomaarten und ihre Besonderheiten im HMV näher beschrieben: es gibt kurze Informationen über Versorgungsbesonderheiten und über die „Anleitung im sachgerechten Gebrauch“.

 

Warum ist eine „Fortschreibung“ des HMV erforderlich?

„Fortschreiben“ bedeutet so viel wie „ergänzen“ oder „überarbeiten“. Über einen sehr langen Zeitraum wurden viele Produktgruppen nicht überarbeitet – darunter auch die Produktgruppe 29. Somit wurden gesetzliche Änderungen bisher im HMV vernachlässigt. Ebenso fehlt im HMV, wie die konkrete Anleitung im sachgerechten Gebrauch der Stomaartikel aussehen sollte (Wie lange? Wie oft?) und wie Beratung bei Versorgungsproblemen geleistet werden sollte. Ähnliches gilt für die berufliche Qualifikation derjenigen, die Stomaartikel abgeben bzw. die Anleitung übernehmen (es gibt derzeit nur allgemeine Formulierungen, wie „geschulte Fachkräfte“).

Mit dem 2017 verabschiedeten Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz wurde endlich festgelegt, dass das HMV regelmäßig fortgeschrieben und die Gesundheitspolitik darüber informiert werden muss.

 

Wie läuft so eine „Fortschreibung“ ab?

Der GKV-Spitzenverband Bund macht bekannt, dass eine Produktgruppe überarbeitet wird und legt einen Entwurf dieser Überarbeitung vor. Für die Produktgruppe 29 Stomaartikel wurde dieser Entwurf im Mai 2018 vorgelegt. Er wird dann den Verbänden der Hersteller und der Leistungserbringer auf Bundesebene zur Stellungnahem zugesandt. Die maßgeblichen Patienten- und Selbsthilfeorganisationen haben ebenfalls die Gelegenheit, Stellungnahmen abzugeben.

 

Wie hat sich die ILCO beteiligt?

Die ILCO wurde über ihren Dachverband BAG Selbsthilfe zur Stellungnahme aufgefordert. Da der vorgelegte Entwurf der Fortschreibung aus Sicht der ILCO eher ernüchternd war und die Interessenvertretung von Stomaträgern bei der ILCO großgeschrieben wird, sah sie dringenden inhaltlichen Handlungsbedarf und nahm die Gelegenheit zur Stellungnahme gerne wahr.In einer kleinen ILCO-Arbeitsgruppe wurde der Entwurf mit seinen über 90 Seiten akribisch geprüft. In dem knappen Monat bis zur Abgabefrist wurden viele Änderungsvorschläge zusammengetragen und begründet.

Die Hoffnung, dass schon im Entwurf auch die qualifizierte und spezialisierte Beratung in der Stomaversorgung endlich die angemessene Anerkennung und Gewichtung erfährt, wurde aber enttäuscht. Die Beratungskriterien blieben sehr allgemein und ermöglichten den Kassen weiterhin eine sehr unterschiedliche Auslegung in ihren Einzelverträgen. Die ILCO würde es dagegen begrüßen, wenn genauere Beratungserfordernisse festgelegt würden, die einen verbindlicheren Rahmen für die Kassen bilden. Ein einheitlicherer Rahmen hätte auch Auswirkungen auf die Qualifikation der Fachkräfte, die die Stomaversorgung durchführen. Daher hat die Deutsche ILCO über die BAG Selbsthilfe parallel zur grundsätzlichen Stellungnahme noch eine weitere Stellungnahme nur zum Beratungserfordernis eingereicht („Grundsätzliche Anforderungen der Deutschen ILCO an die Beratung zur Versorgung mit Stomaartikeln“).

 

Wie geht es jetzt weiter?

Alle Stellungnahmen werden beim GKV-Spitzenverband gesammelt, zusammengefasst und kommentiert. Letztlich ist es der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, der die Änderungen berät und beschließt. Die maßgeblichen Patienten-/Selbsthilfeorganisationen auf Bundesebene haben das Recht, bei der Beratung zur Beschlussfassung anwesend zu sein.

Natürlich hoffen wir, dass zumindest ein Teil der ILCO-Vorschläge bei den Entscheidern auf Zustimmung stößt. Was aber nicht umgesetzt wird, bietet Anlass und Stoff für die nächsten Schritte in der Interessenvertretung. Denn: Im Durchhalten sind wir gut – die eigene Betroffenheit und das Wissen um den Nutzen unseres Engagements für Gleichbetroffene sind unser Ansporn!

In Sachen Ausschreibung der Stomaversorgung durch die DAK ist eine weitere Etappe geschafft: Anfang dieser Woche hat der ILCO-Bundesverband vom Bundesversicherungsamt (BVA) erfahren, dass dieses der Auffassung ist, die Ausschreibung der DAK sei mit einem hohen Dienstleistungsanteil versehen. Deshalb sei die Ausschreibung zur Versorgung mit Stomaartikeln – wie es auch im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz festgelegt ist – nicht zweckmäßig. Das heißt sie darf zunächst nicht umgesetzt werden.

Ob die DAK gegen diese Auffassung des BVA rechtlich vorgehen wird, ist noch nicht bekannt. Aber zunächst ist die Ausschreibung sozusagen „außer Kraft gesetzt“, d.h. sie wird erstmal nicht umgesetzt. Bei der DAK versicherte Stomaträger können also – zumindest zunächst – aufatmen.

Diese Entscheidung ist auch ein Ergebnis der Aktivitäten vieler ILCO-Mitglieder und anderer Aktiver in der ILCO. Diese ILCO-Aktiven sowie weitere Personen und Organisationen hatten durch ihre Schreiben ans Bundesversicherungsamt und ihre Gespräche mit maßgeblichen Personen und Institutionen gerade auf den hohen Dienstleistungsanteil und auf mögliche Probleme in der Versorgung durch die Ausschreibung hingewiesen.

Die DAK hat wegen zahlreicher Anfragen und Eingaben zur Ausschreibung Stomaversorgung vom 06.11.2017 die Frist für Angebote erneut verlängert, und zwar auf den 26.01.2018. Die ILCO bleibt weiterhin am Ball!

Quelle: Homepage der DAK

Die Deutsche ILCO ist gegen eine Ausschreibung bei der Hilfsmittelversorgung. Ausschreibungen sind nach wie vor das falsche Mittel. Der ILCO Bundesverband hat sich nach dem Bekannt werden der Ausschreibung durch die DAK umgehend dagegen ausgesprochen. Dabei wird die ILCO von vielen Verbänden unterstützt. Was wir nicht wollen ist unter anderem, dass nur noch  jeweils ein Versorger uns Betroffenen vorgeschrieben wird.

Alle Informationen und was Sie als Betroffener tun können entnehmen Sie dem nachfolgenden Bericht.

 

Eine Qualitätsverbesserung der Stomaversorgung ist erforderlich - Ausschreibungen sind dafür keine geeigneten Wege!

Mit der DAK hat – nach der KKH im Jahr 2016 – am 5. November 2017 eine der großen gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls die Stomaversorgung (Produktgruppe 29 im Hilfsmittelverzeichnis) ausgeschrieben. In dieser Ausschreibung sind auch die zur Urostomie gehörenden Materialien der ableitenden Inkontinenzversorgung (Produktgruppe 15) enthalten. Viele Stomaträger, die bei der DAK versichert sind, haben schon in der ILCO-Gruppe oder von ihrem Leistungserbringer davon erfahren und machen sich verständlicherweise Sorgen, ob sie in Zukunft noch gut versorgt sein werden. Immerhin sind etwa 14.000 Stomaträger von dieser Ausschreibung betroffen. Bis Anfang Januar 2018 läuft das DAK-Bewerbungsverfahren für die Leistungserbringer. Ab dem 01.04.2018 sollen dann die jeweiligen „Ausschreibungsgewinner“ die Versorgung übernehmen.

Die kompletten Ausschreibungsunterlagen sind nicht öffentlich zugänglich. Ein offizielles Anschreiben des Bundesverbandes der Deutschen ILCO an die Vergabestelle der DAK wurde von dort ohne die erbetenen Informationen über die in der Ausschreibung geforderten Qualität (wie z.B. der Dienstleistung) beantwortet. Die DAK berief sich darauf, dass es sich um ein laufendes Verfahren handele und sie deswegen dazu nichts sagen könnte. Allerdings wurde im Brief ein Hinweis auf wirtschaftliche Aspekte für die Krankenkasse gegeben, zudem aber auch gesagt dass die DAK im Ergebnis insgesamt eine Verbesserung der Versorgungsqualität für Stomaträger erwarte. Ob diese beiden Aspekte "unter einen Hut" gebracht werden können, erscheint doch fraglich – die mangelnde Transparenz der Ausschreibungskriterien ist dabei nicht gerade hilfreich.

Was der ILCO-Bundesverband dem öffentlichen Teil der Ausschreibung entnehmen konnte war, dass es für jedes bestimmte geographische Ausschreibungsgebiet (in der Fachsprache "Los" genannt) nur einen Ausschreibungsgewinner geben wird - also nicht drei wie 2016 bei der Ausschreibung der KKH. Damit können und dürfen DAK-versicherte Stomaträger in Zukunft nicht mehr unter einer größeren Zahl versorgungsberechtigter Leistungserbringer auswählen. Sie müssen den "Gewinner" für ihr Versorgungsgebiet akzeptieren. Bisher konnten Stomaträger, die sich nicht gut und ausreichend versorgt fühlten - sei es hinsichtlich der Beratung und Unterstützung oder hinsichtlich der Materialien - zu einem anderen Leistungserbringer wechseln. Diese Wahlmöglichkeit fällt in Zukunft weg! Für die ILCO ist dies nur einer der Kritikpunkte (wenn auch ein wichtiger) an der Ausschreibung.

Viele ILCO-Aktive hatten Anteil daran, dass das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz HHVG im Hinblick auf Ausschreibungen im Frühjahr eine wichtige Änderung erfahren hat, in der festgelegt wurde: Bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen nicht zweckmäßig. Zuvor lautete der Satz "Bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig." (siehe dazu auch die Beiträge weiter unten sowie die Veröffentlichungen in mehreren Ausgaben der ILCO-PRAXIS im Jahr 2017).

Wie schon im März 2017 in unseren Stellungnahmen geschrieben, war die Streichung der Worte "in der Regel" im HHVG zwar ein Teilerfolg, weil die neue Formulierung Ausschreibungen stärker begrenzt. Allerdings besteht weiterhin das Problem, dass Ausschreibungen - auch bei hohem Dienstleistungsanteil – nicht verboten sind. Erschwerend kommt hinzu, dass bisher nicht offiziell festgelegt wurde, was unter "hoher Dienstleistungsanteil" zu verstehen ist. Welche Dienstleistung und Beratung in der Stomaversorgung erforderlich sind und in welchem Umfang, das wird erst bei der Überarbeitung des Hilfsmittelverzeichnisses definiert – im Jahr 2018 muss das auch für die Stomaversorgung erfolgen.

Die zahlreichen Aktivitäten der Deutschen ILCO für Verbesserungen im neuen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (siehe nachfolgenden Beitrag mit Hintergründen und unseren Forderungen) waren erfolgreich. Am 16. Februar 2017 hat der Deutsche Bundestag das neue Gesetz verabschiedet, in dem die Deutsche ILCO eine große Chance sieht, eine Verschlechterung der Versorgung von Stomaträgern zu verhindern.

Lesen Sie mehr dazu in unserer Pressemitteilung.

Die Gesundheitsreform 2007, die zum 01.04.2007 in Kraft getreten war, hatte durch das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" (kurz: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz oder GKV-WSG) den Krankenkassen auferlegt, im Bereich der Hilfsmittelversorgung weitere Kosteneinsparungen zu erzielen. Dies sollte über Ausschreibungen geschehen (§ 127 Abs. 1 SGB V), durch die der Leistungserbringer ermittelt wird, der zukünftig noch versorgen darf. Lediglich bei Hilfsmittelversorgungen, bei denen ein höherer individueller Anpassungsbedarf erforderlich ist, wurden Ausschreibungen als „in der Regel nicht zweckmäßig“ angesehen – hier konnten Krankenkassen stattdessen Rahmenverträge anbieten, denen Leistungserbringer beitreten konnten (§ 127 Abs. 2 SGB V). Diese Verträge enthielten z.B. Festlegungen zur Lieferung von Stomaartikeln, die Beratung in deren Anwendung, die Preise, die Qualität der Versorgung und der Produkte und anderes mehr.

Da die gesetzlichen Krankenkassen übereinstimmend die Versorgung mit Stomahilfsmitteln als nicht zweckmäßig für eine Ausschreibung ansahen und seit 2007 den § 127 Abs. 2 anwendeten, war es bei Stomaversorgung nicht zu Ausschreibungen gekommen. Bis 2016!

Erstmals hat im Frühjahr 2016 mit der Krankenkasse KKH eine gesetzliche Krankenkasse Stomaversorgung ausgeschrieben – eine Zäsur in der individuellen Versorgung, zumal die Ausschreibung vor Gericht Bestand hatte. Das bedeutet, dass die bisher weitgehend freie Wahl des Leistungserbringers eingeschränkt sein wird – über die Auswirkungen auch auf die Qualität der Versorgung kann man derzeit nur spekulieren.

Besorgniserregend ist allerdings in dem Zusammenhang die schriftlich geäußerte Auffassung des Vorsitzenden des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen GKV-SV, Herrn Gernot Kiefer. In einem Brief an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Staatssekretär Karl Josef Laumann, beschrieb er, dass die Versorgung von Stomaträgern weitgehend standardisiert und ohne große Anpassung möglich sei:

„Bei der Bewertung über eine Ausschreibung ist aber auch zu berücksichtigen, ob der hohe Dienstleistungsanteil nicht oder nur schwierig standardisiert erfasst werden kann. Dies kann vor allem zutreffen, wenn es sich um aufwändig an das persönliche Umfeld abzustimmende Individualversorgungen mit besonderem Anpassungs-, Einstellungs- bzw. Ausstattungsbedarf des Hilfsmittels handelt. Dies ist meines Erachtens bei Stomaartikeln nicht der Fall. Bei den Produkten handelt es sich quasi um Handelsware. Bestimmte Produkte müssen unter Anwendung von Schablonen zugeschnitten werden, was von den Versicherten in der Regel problemlos bewerkstelligt wird. Der Leistungserbringer hat den Versicherten zu beraten und in den Gebrauch des Hilfsmittels einzuweisen. Dies ist durch Ausschreibungen grundsätzlich nicht ausgeschlossen. Die medizinische Beratung in diesem Bereich oder die Abklärung von Komplikationen obliegt dem Vertragsarzt und ist losgelöst von Ausschreibungen der Hilfsmitteleistung sichergestellt.“

Diese Aussage zeugt nicht nur von einer unglaublichen Unkenntnis, was Stomaversorgung bedeutet. Sie ist umso erschreckender,

  • als die Stimme des GKV-SV großes Gewicht hat – dass andere Kassen dem Beispiel der KKH folgen, scheint nur eine Frage der Zeit
  • und weil zudem noch im Februar 2017 ein neues Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) verabschiedet wird, das Ausschreibungen weiterhin möglich machen soll.

 

Deswegen hat sich der ILCO-Bundesverband dazu entschlossen, auf eine Gesetzesänderung hinzuwirken. Mit Hilfe verschiedener – v.a. politischer – Unterstützer unseres Anliegens soll zweierlei versucht werden

  1. Im § 127 Abs. 1 SGB V sollen die Worte „in der Regel“ gestrichen werden (dann würde dort nur noch stehen, dass bei Versorgungen mit individuellem Anpassungsbedarf Ausschreibungen nicht zweckmäßig sind), weil die Versorgung von Menschen mit individuell anzupassenden Hilfsmitteln wie Stomaartikeln einen hohen Dienstleistungsanteil hat und mit Ausschreibungen nicht angemessen realisiert werden.
  2. Wir fordern, dass die Versorgung eine unabhängige Beratung beinhalten muss. Für die Beratung von Versicherten über ihre Leistungsansprüche und die Versorgungsmöglichkeiten sind Standards zu erarbeiten.

Enttäuschendes Ergebnis der Ausschreibung von Stomaversorgung durch die KKH - die Aktivitäten der ILCO gegen Ausschreibungen gehen also weiter

Die Deutsche ILCO hatte bereits im Frühjahr 2016 gegen die Ausschreibung der Produktgruppe 29 (PG 29 = Stomaversorgung) durch die KKH argumentiert und sich auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Staatssekretär Karl-Josef Laumann, gewandt. In einem Gespräch im Büro des Patientenbeauftragten in Berlin konnten wir unsere Argumente gegen Ausschreibungen auf diesem Gebiet nicht nur deutlich machen konnten, sondern erfuhren viel Rückhalt und Unterstützung für unsere Position, dass Stomaversorgung mit einem hohen Dienstleistungsanteil verbunden sei.

Was die Ausschreibung der KKH angeht, konnten wir zwar frühzeitig dazu beitragen, dass einige Inhalte abgeändert wurden. Aber unsere Einsprüche und Argumente, die sich grundsätzlich gegen Ausschreibungen richteten, haben leider keinen Erfolg gehabt. Die Ausschreibung wurde im November 2016 in einem Urteil des OLG Düsseldorf als rechtmäßig und korrekt anerkannt.

Mittlerweile sind auch die Bewertungen für fast alle Ausschreibungsgebiete (sogenannte „Lose“) in Deutschland erfolgt. Pro „Los“ haben je drei Bewerber den Zuschlag erhalten (es fehlen nur für einige Gebiete in Norddeutschland (Los 1) die Ergebnisse. Die ILCO verfügt über eine Liste der Ausschreibungsgewinner, die in der Bundesgeschäftsstelle angefordert werden kann. Die KKH kündigt ihre Verträge mit den übrigen bisher zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern zum 31.03.2017. Die neuen Verträge werden damit frühestens ab dem 01.04.2017 gültig.

Da es sein kann, dass betroffene KKH-Versicherte Genehmigungen für Stomaversorgung haben, die länger als bis zum 31.03. gültig sind (3-Monats-, 6-Monats- oder Jahresverordnungen), werden diese noch bis zum Ablauf dieser Genehmigungszeit nach den bisherigen Richtlinien versorgt. D.h. diese können bis dahin noch von ihrem gewohnten Leistungserbringe versorgt werden. Wichtig: Der bisherige Leistungserbringer hat auch noch so lange eine Versorgungspflicht! Alle Genehmigungen, die jetzt noch vor dem 31.03.2017 erteilt werden (auch wenn ihre Laufzeit über den 31.03. hinausgeht), erfolgen ebenfalls noch nach dem vor der Ausschreibung geltenden Vertragsrecht. Auch für diese Betroffenen gilt das, was oben geschrieben steht.

Nur für diejenigen KKH-versicherten Stomaträger, deren bisherige Genehmigungen (Verordnungszeitraum) zum 31.03.2017 auslaufen, sowie für Neubetroffene ab dem 01.04. gilt, dass sie ab 01.04.2017 nur noch von den Ausschreibungsgewinnern für ihr Gebiet versorgt werden dürfen. Die bei der KKH versicherten Stomaträger wurden angeschrieben und über die Änderungen informiert.

Natürlich hat jeder Versicherte die Möglichkeit, seine Krankenkasse zu wechseln. Aber auch Wechsel bergen Unsicherheiten. Wenn es einem darum geht, den bisherigen Leistungserbringer „zu behalten“, muss man sich vor einem Wechsel bei der ausgesuchten Krankenkasse erkundigen, ob sie mit diesem überhaupt einen Versorgungsvertrag (nach § 127 Abs. 2 SGB V) hat. Und inwieweit der Erfolg der KKH auch andere Kassen ermutigen wird, Stomaversorgung demnächst auszuschreiben, können wir nicht absehen – befürchten aber, dass es so kommen könnte.

Deshalb sind wir – um schnell reagieren zu können – immer auf Ihre Rückmeldungen angewiesen, wenn Sie Probleme in Ihrer Versorgung erleben, sei es jetzt durch die Ausschreibung, sei es auch, wenn sie bei anderen Krankenkassen als der KKH versichert sind. Wenden Sie sich in solchen Fällen möglichst schnell an die Bundesgeschäftsstelle: Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, E-Mail: info@ilco.de, Tel. 0228 338894-50.

Anpassen bedeutet nicht nur ein Loch ausschneiden!

Zwischen gesetzlichen Grundlagen und Richtlinien sowie dem gelebten Alltag besteht eine große Diskrepanz – sie besteht seit vielen Jahren trotz Wissens der Krankenkassen und mit ihrer Akzeptanz!

Es wird der Eindruck erweckt, dass im Falle der Stomaversorgung die individuelle Anpas­sung lediglich im Ausschneiden der Lochöffnung in der Haftfläche bestehe. Das ist jedoch nach unserer langjährigen Erfahrung nicht der Fall – im Gegenteil handelt es sich beim Aus­schneiden um die einfachste Prozedur im Versorgungsprozess. Für ältere Menschen (und die meisten an Darm- oder Blasenkrebs Erkrankten sind in einem höheren Alter) sind aller­dings weder das Ausschneiden der Versorgung noch der Versorgungsvorgang selbst so trivial wie häufig dargestellt: Manche Menschen sind unsicherer und brauchen länger, die Selbstversorgung zu erlernen, Einschränkungen in der Feinmotorik oder im Sehen erschweren ihnen dies zusätzlich. Da diese Erschwernisse aber keine Pflegestufe bedingen, sind oft eine viel längere Anleitungs- und Beratungsphase nötig sowie auch regelmäßige praktische Hilfestellungen, die von den Sozialversicherungssystemen bisher nicht gedeckt sind. Abgesehen davon sind nach unserer Erfahrung die meisten ambulanten Pflegedienste zwar in der Lage, eine problemlose Stomaanlage zu versorgen, aber nicht ein durch Anlage*, Hautbedingungen oder andere Ursachen problematisches Stoma *Anlage = chirurgische Anlagetechnik in Bezug auf Platzierung am Bauch und Ausformung des Stomas (prominent/ erhaben bzw. im Hautniveau). Folgen sind eine oft schlechtere Versorgung älterer Menschen, ein erhöhter Materialverbrauch (und/oder der Rückzug aus der Gesellschaft) oder zusätzliche finanzielle Belastungen, um sich die benötigten Hilfeleistungen kaufen zu können – denn Angehörige, die eine solch intime Pflege übernehmen konnten, stehen längst nicht überall zur Verfügung.

Produktvielfalt ist wichtig

Nur ein Teil der Stomaträger kommt beispielsweise mit dem zuerst ausprobierten Produkt zurecht. Viele Stomaträger benötigen lange Testphasen (mit oft gravierenden Folgen, was die Sicherheit und den Hautschutz angeht), ehe sie eine Stomaversorgung finden, die den Erfordernissen einer sicheren, hautschonenden und lange haftenden Versorgung entspricht. Maßgeblich für eine solche Versorgung sind nicht nur das Stoma und seine Anlage selbst. Maßgeblich dafür sind auch Hautbeschaffenheit, individuelle Verträglichkeit von Materialien sowie die Körperform. Auch Medikamente oder andere Therapien können die Haftung der Versorgung negativ beeinflussen. 

Eine dichte Versorgung nur durch individuelle Beratung

Wenn in der Stomaumgebung Hautunebenheiten oder Falten bestehen oder das Stoma nicht gut einsehbar ist, ist nicht nur die gute Anleitung im Gebrauch von Hilfsmitteln gefragt, sondern echte Beratung. Und es muss häufig tatsächlich mit Materialien (zusätzliche Haut­schutzpaste, Hautschutzringe u.a.) "gebastelt" werden, um sich an eine sichere Versorgung heranzutasten. Einen absolut dichten Hautschutz zu erreichen, ist gerade bei lleostomie (Dünndarmausgang) und Urostomie (künstliche Harnableitung) unerlässlich. Die Ausschei­dungen beispielsweise bei lleostomien können nicht nur sehr flüssig sein, was besondere Sorgfalt beim Versorgungsvorgang erfordert. Sie enthalten auch extrem aggressive Verdau­ungsenzyme, die die Haut bei Kontakt sofort angreifen und bei dadurch entstandenen Haut­schäden eine weitere Versorgung oft erschweren. Viele Stomaanlagen erfolgen zudem als temporäre (meist doppelläufige) Anlagen, mit denen ein Betroffener bis zu mehreren Mona­ten leben muss, bis eine Rückverlegung möglich ist. Diese temporären Stomaanlagen sind alleine aufgrund ihrer Anlage häufig nicht einfach zu versorgen (besonders wenn es sich um Notfalloperationen handelte).

Beratung sollte unabhängig von Verkaufsinteresse sein!

Vorgesehen ist laut Gesetz lediglich die "Anleitung im Gebrauch des Hilfsmittels". Eine längerfristige Beratung (alte Menschen, schwierige Versorgungen) und erst recht eine Bera­tung bei der Versorgung von Problemstomata oder Stomata mit Komplikationen sind nicht vorgesehen. In Einzelfällen werden sie zwar von Fachkräften (Stomatherapeuten) bei Leis­tungserbringern erbracht. Aber für diese besondere Leistung ist in der Vergütung – seien es Pauschalen oder Festbeträge – kein Betrag vorgesehen. lnsofern bleiben Betroffene man­ches Mal tatsächlich auch ohne die notwendige Beratung. Die Deutsche ILCO hat schon seit vielen Jahren gefordert, den Verkauf bzw. die Abgabe von Hilfsmitteln von der Anleitung in ihrem Gebrauch zu trennen. Bis jetzt sind Abgabe und Anlei­tung immer im Produktpreis enthalten, das heißt, sie werden von Unternehmen mit Verkaufs- und Gewinninteresse (Homecareunternehmen, Sanitätshäuser u.a.) erbracht. Stattdessen sollte eine eigenständige Vergütung von qualitätsgesicherter Anleitung und Beratung installiert werden, die zudem dann unabhängig von einem Verkaufsinteresse sein könnte. Diese Forderung der ILCO stieß jedoch nie auf offene Ohren.

Viele Ärzte haben sich der Verordnungs- und Versorgungsverantwortung entzogen

Der Hinweis, dass die medizinische Beratung und die Abklärung von Komplikationen dem Vertragsarzt obliegen, ist zwar grundsätzlich richtig. Allerdings hat sich der Alltag der Stomaversorgung schon seit den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts davon entfernt. Mit der Entwicklung und Etablierung der Stomatherapie haben sich die Ärzte praktisch komplett von der Versorgung der Stomaträger entfernt (und das gar nicht ungern, wie uns häufiger von Ärzten bestätigt wird). Das hat gravierende Folgen: Ein Großteil der Vertragsärzte/ Hausärzte hat das Stoma ihrer Patienten noch nie gesehen. Oft wird nicht einmal danach gefragt, wie Betroffene uns immer wieder berichten! Vertragsärzte kennen sich nur selten mit den modernen Hilfsmitteln aus noch wissen sie, was bei z.B. Hautreizungen getan werden könnte. Äußert ein Patient ein solches Problem, wird er in der Regel ohne weitere lnaugen­scheinnahme an eine Pflegefachkraft ("Stomatherapeut") verwiesen mit dem Hinweis, dass die sich besser auskennen. Es stimmt, der Arzt hat immer noch die Verordnungs- und Versorgungsverantwortung, aber wir möchten hier einmal deutlich sagen: Er weiß gar nicht, was genau er da verordnet. Schlimmer: Meist scheint es ihn auch nicht zu interessieren. Das heißt, Ärzte werden für eine Problemberatung honoriert, die sie nicht leisten, denn diese Beratung wird gar nicht von ihm, sondern – wenn der Betroffene Glück hat – von einem dafür nicht bezahlten Leistungserbringer erbracht.

Stomaträger in Schwimmbad und Sauna

Leider gibt es immer noch Vorbehalte und Unsicherheiten, ob Stomaträger ein öffentliches Schwimmbad benutzen dürfen. Selbst bei Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften herrscht zum Teil eine erschreckende Unkenntnis. Mit einem eigenen Positionspapier sowie einer Stellungnahme des renommierten Deutschen Beratungszentrums für Hygiene in Freiburg will die Deutsche ILCO hier Klarheit schaffen und endlich erreichen, dass Stomaträger auch in dieser Hinsicht nicht mehr grundlos benachteiligt werden. Die beiden Dokumente können Sie hier herunterladen: