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ILCO Stoma - Stomaversorgung

Wie versorge ich mein Stoma?

Wo erhält man Stomaartikel und Beratung über deren Anwendung?

Stomaartikel sind über sogenannte Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Home-Care-Unternehmen u.a.) erhältlich, die auch fachliche Beratung und Information über Stomapflege und die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten anbieten sollten. Ihre Krankenkasse (wenn Sie in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind) kann Ihnen die Leistungserbringer nennen, die zur Versorgung berechtigt sind.
In der ILCO und ihren Gruppen vor Ort geben erfahrene Betroffene Rat und Tipps zum Alltagsleben mit dem Stoma. Regelmäßige Treffen und Informationsveranstaltungen bieten Gelegenheit zu Erfahrungsaustausch und fachlicher Information.

Die Hersteller- bzw. bundesweit tätige Vertriebsfirmen der Hersteller beliefern die oben genannten Einzelhandelsgeschäfte und den medizinischen Großhandel mit ihren Produkten. Stomaträger können von ihnen Informationen über das jeweilige Produktsortiment und dessen Anwendung (oft kostenlose Service-Nummern) und auf Wunsch auch Muster zum Ausprobieren erhalten.

Unterstützung bei der Versorgung

Schon im Operationssaal wird das neu angelegte Stoma mit geeigneten Hilfsmitteln versorgt.

In den ersten Tagen wird das Pflegepersonal – im Idealfall eine besonders dafür ausgebildete Pflegekraft (Stomatherapeut/in) – dem Betroffenen die meisten Entscheidungen bezüglich der Versorgung abnehmen und diese auch

durchführen, wobei sie aber die einzelnen Schritte zeigt und erklärt. Bereits vor der Entlassung sollte – wenn eben möglich – begonnen werden, unter Anleitung sein Stoma selbst zu versorgen. Auch sollte schon darüber informiert werden, dass man im Alltag eventuell noch ausprobieren muss, welche Versorgung am geeignetsten ist und dass man dabei unter verschiedenen Produkten von verschiedenen Herstellern auswählen kann. Die individuell passende Versorgung ist auf jeden Fall gemeinsam mit dem Stomaträger - möglichst unter mehreren Alternativen - auszusuchen. Da die Verweildauer in der Akutklinik oft sehr kurz ist, kann ein anschließender Aufenthalt in einer Rehaklinik, die besonders auf Stomaträger eingestellt ist, sehr hilfreich sein. Dieser erleichtert den Übergang zur Selbstständigkeit, das Ausprobieren verschiedener Versorgungssysteme und das Finden einer idealen alltagstauglichen Versorgung. 

Aber auch zu Hause gibt es Unterstützung und Beratung durch die auf Kunden mit Stoma eingestellten Sanitätshäuser oder Homecare-Unternehmen, die die erforderlichen Hilfsmittel liefern und in deren Anwendung beraten. Nicht zuletzt gibt es telefonische Auskünfte bei der Deutschen ILCO, Informationen und hilfreiche Hinweise durch erfahrene Gleichbetroffene, die in den ILCO-Gruppen in der Nähe erreichbar sind und nützliche Erfahrungen beisteuern können.

Woher bekomme ich meine Versorgung? Wer übernimmt welche Kosten?

Verordnung und Lieferung der notwendigen Stomaartikel

Alle zur sicheren Abdichtung des Stomas notwendigen Hilfsmittel müssen vom Arzt verordnet werden, damit die Krankenkasse die Kosten erstattet.. Die Gesetzlichen Krankenversicherungen erstatten den Leistungserbringern (Sanitätshäusern, Homecare-Unternehmen, je nach Vertrag auch Apotheken), mit denen sie vertraglich die Abgabe der verordneten Hilfsmittel an die Versicherten vereinbart haben, bestimmte vereinbarte Beträge.

Der Anspruch des gesetzlich Versicherten auf die notwendigen Hilfsmittel ist im

Sozialgesetzbuch fünf, dem SGB V definiert:

§ 33 Abs.1 SGB V: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit … Hilfsmitteln,die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen … sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch … und technische Kontrollen. Wählen Versicherte Hlfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Die als verordnungsfähig anerkannten Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen aufgelistet (Stomaartikel: Produktgruppe 29, ableitende Inkontinenzartikel wie Bettbeutel, Katheter: Produktgruppe 15). Die Kasse stellt ihrem Versicherten die benötigten Hilfsmittel als Sachleistung zur Verfügung, d.h. der Versicherte erhält direkt das Produkt, ohne dafür (abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung) bezahlen zu müssen.

Das heißt jedoch nicht, dass der Betroffene Anspruch darauf hat, jegliches auf dem Markt befindliche verordnungsfähige Hilfsmittel – ungeachtet der Kosten und Mengen zu bekommen. Schon bei der Verordnung durch den Arzt muss bedacht werden, dass es einen wichtigen gesetzlich festgelegten Grundsatz für die Genehmigung der Kostenübernahme gibt: Die Hilfsmittel müssen ausreichend,

zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

Zuzahlung für Hilfsmittel

Zuzahlungen sind für Versicherte der Gesetzlichen Krankenkassen ab dem 18. Lebensjahr auf fast alle Krankenkassenleistungen zu zahlen. Eine Abmilderung hat der Gesetzgeber für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel - dazu gehören fast alle Stomaversorgungs- und Inkontinenzartikel - vorgesehen. Für diese Hilfsmittel sind pro Monat 10%,  maximal aber 10,00 EUR für alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel - egal aus welcher Produktgruppe -  als gesetzliche Zuzahlung zu zahlen. Die Belastungsgrenze für die Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung beträgt 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, zu denen die Stomaträger zählen, beträgt sie 1 %.

Wer kommt für die Kosten auf?

Stomaartikel sind Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenkassen. Im Hilfsmittelverzeichnis, das die Spitzenverbände der Krankenkassen (Fortschreibung durch den GKV-Spitzenverband) erstellt haben, sind in der Produktgruppe „Stomaartikel“ weitgehend alle auf dem Markt erhältlichen Stomaversorgungsartikel registriert. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (das sind die meisten Stomaartikel), sind höchstens 10 Euro Zuzahlung für den Monatsbedarf zu leisten. Bei der ärztlichen Verordnung sind aufzuführen:

  • Die Bezeichnung

  • die Menge der Versorgungsartikel

  • für welchen Zeitraum die Artikel ausreichen sollen

  • der Grund der Verordnung (z.B. Colostomie, Ileostomie oder Urostomie bzw. weitere med. Begründung für bestimmte Hilfsmittel). 

Nicht als Hilfsmittel anerkannte Produkte und deshalb selbst zu bezahlen sind z.B. Deodorantien (Geruchsbanner) und Entsorgungsbeutel. Kompressen zur Stomareinigung werden nur bei medizinisch begründbarer Notwendigkeit (z.B. in der ersten Zeit nach der Operation, bei Urostomien, Hautproblemen o.ä.), die der Arzt im Rezept bescheinigen muss, als Hilfsmittel anerkannt.

Privat Krankenversicherte erhalten nur die in ihrem Versicherungsvertrag verankerten Leistungen. Obwohl hier die besondere Nennung von Stomaartikeln im allgemeinen nicht zu finden ist, werden diese meist auch der Sparte „Hilfsmittel“ (kann eine andere Bedeutung haben als bei den gesetzlichen Krankenkassen) zugeordnet.

Broschüren und Schriften der Deutschen ILCO zum Thema Stomaversorgung

  • "Colostomie, Ileostomie - ein Leitfaden"
  • "Urostomie - ein Leitfaden"
  • "Irrigation, Darmspülung bei Colostomie"
  • "Markt-Info" (Liste der Hersteller / Vertriebsfirmen von Stomaversorgungsartikeln) 

Die Schriften der Deutschen ILCO sind erhältlich bei der
Bundesgeschäftsstelle der Deutschen ILCO e.V., 
Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn
(bitte fügen Sie einen freiwilligen Porto- und Bearbeitungsbeitrag in Form von Briefmarken Ihrer Bestellung bei.)

Erläuterungen zu den gesetzlichen Regelungen in ILCO-PRAXIS-Beiträgen

Die Deutsche ILCO berichtet regelmäßig in ihrer vierteljährlich erscheinenden Zeitschrift ILCO-PRAXIS über die gesetzlichen Regelungen, die für die Versorgung der Stomaträger mit den notwendigen Hilfsmitteln von weittragender Wichtigkeit sind.

Ende 2003 wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung, auch GKV-Modernisierungs-Gesetz (kurz GMG) genannt, grundlegende Veränderungen beschlossen - nach langem Ringen der Politiker und intensiven Protesten der Patientenverbände.

Eine aktuelle Zusammenstellung der wichtigsten Informationen zur Versorgung mit Stomahilfsmitteln, die wiederholt auch in der ILCO-PRAXIS - zuletzt in der Ausgabe 1/16 - behandelt wurden, können Sie hier herunterladen.

Ergebnis der Ausschreibung von Stomaversorgung durch die KKH

Die Deutsche ILCO hatte bereits im Frühjahr 2016 gegen die Ausschreibung der Produktgruppe 29 (PG 29 = Stomaversorgung) durch die KKH argumentiert und sich auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Staatssekretär Karl-Josef Laumann, gewandt. In einem Gespräch im Büro des Patientenbeauftragten in Berlin konnten wir unsere Argumente gegen Ausschreibungen auf diesem Gebiet nicht nur deutlich machen konnten, sondern erfuhren viel Rückhalt und Unterstützung für unsere Position, dass Stomaversorgung mit einem hohen Dienstleistungsanteil verbunden sei.

 Was die Ausschreibung der KKH angeht, konnten wir zwar frühzeitig dazu beitragen, dass einige Inhalte abgeändert wurden. Aber unsere Einsprüche und Argumente, die sich grundsätzlich gegen Ausschreibungen richteten, haben leider keinen Erfolg gehabt. Die Ausschreibung wurde im November 2016 in einem Urteil des OLG Düsseldorf als rechtmäßig und korrekt anerkannt.

 Mittlerweile sind auch die Bewertungen für fast alle Ausschreibungsgebiete (sogenannte „Lose“) in Deutschland erfolgt. Pro „Los“ haben je drei Bewerber den Zuschlag erhalten (es fehlen nur für einige Gebiete in Norddeutschland (Los 1) die Ergebnisse. Die ILCO verfügt über eine Liste der Ausschreibungsgewinner, die in der Bundesgeschäftsstelle angefordert werden kann. Die KKH kündigt ihre Verträge mit den übrigen bisher zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern zum 31.03.2017. Die neuen Verträge werden damit frühestens ab dem 01.04.2017 gültig.

 Da es sein kann, dass betroffene KKH-Versicherte Genehmigungen für Stomaversorgung haben, die länger als bis zum 31.03. gültig sind (3-Monats-, 6-Monats- oder Jahresverordnungen), werden diese noch bis zum Ablauf dieser Genehmigungszeit nach den bisherigen Richtlinien versorgt. D.h. diese können bis dahin noch von ihrem gewohnten Leistungserbringe versorgt werden. Wichtig: Der bisherige Leistungserbringer hat auch noch so lange eine Versorgungspflicht! Alle Genehmigungen, die jetzt noch vor dem 31.03.2017 erteilt werden (auch wenn ihre Laufzeit über den 31.03. hinausgeht), erfolgen ebenfalls noch nach dem vor der Ausschreibung geltenden Vertragsrecht. Auch für diese Betroffenen gilt das, was oben geschrieben steht.

 Nur für diejenigen KKH-versicherten Stomaträger, deren bisherige Genehmigungen (Verordnungszeitraum) zum 31.03.2017 auslaufen, sowie für Neubetroffene ab dem 01.04. gilt, dass sie ab 01.04.2017 nur noch von den Ausschreibungsgewinnern für ihr Gebiet versorgt werden dürfen. Die bei der KKH versicherten Stomaträger wurden angeschrieben und über die Änderungen informiert.

 Natürlich hat jeder Versicherte die Möglichkeit, seine Krankenkasse zu wechseln. Aber auch Wechsel bergen Unsicherheiten. Wenn es einem darum geht, den bisherigen Leistungserbringer „zu behalten“, muss man sich vor einem Wechsel bei der ausgesuchten Krankenkasse erkundigen, ob sie mit diesem überhaupt einen Versorgungsvertrag (nach § 127 Abs. 2 SGB V) hat. Und inwieweit der Erfolg der KKH auch andere Kassen ermutigen wird, Stomaversorgung demnächst auszuschreiben, können wir nicht absehen – befürchten aber, dass es so kommen könnte.

 Deshalb sind wir – um schnell reagieren zu können – immer auf Ihre Rückmeldungen angewiesen, wenn Sie Probleme in Ihrer Versorgung erleben, sei es jetzt durch die Ausschreibung, sei es auch, wenn sie bei anderen Krankenkassen als der KKH versichert sind. Wenden Sie sich in solchen Fällen möglichst schnell an die Bundesgeschäftsstelle: Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, E-Mail: info@ilco.de, Tel. 0228 338894-50.

Leistungserbringer dürfen auf gesetzliche Zuzahlung bei Hilfsmitteln verzichten

Der I. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs BGH hat am 1. Dezember 2016 ein Urteil gefällt, von dem gesetzlich Versicherte, die medizinische Hilfsmittel benötigen, profitieren können. In einem vorhergehenden Urteil hatte ein Berufungsgericht die Annahme vertreten, der Verzicht auf die Zuzahlung widerspreche der gesetzlichen Pflicht, die Zuzahlungen für Hilfsmittel einzuziehen, und stelle deshalb eine im Gesundheitswesen verbotene Werbegabe dar.

 Nach dem BGH-Urteil ist es nun aber rechtmäßig, wenn der Händler/Leistungserbringer dem Kunden die gesetzliche Zuzahlung ganz erlässt oder teilweise übernimmt und ihm so praktisch einen Rabatt gewährt. Der Kunde muss dann entweder keine oder eine (um den vom Verkäufer/Händler übernommenen Betrag) verringerte Zuzahlung an die Kasse zahlen. Es wurde entschieden, dass es sogar zulässig ist, wenn der Händler mit seinem Verzicht auf die gesetzliche Zuzahlung bei medizinischen Hilfsmitteln wirbt.

 Wichtig ist zu wissen:
1. Es handelt sich nicht um ein "Muss" für die Händler, sondern um ein "Kann" – kein Leistungserbringer ist verpflichtet, Rabatte bei der gesetzlichen Zuzahlung zu gewähren.
2. Das Urteil bezieht sich nur auf die gesetzlichen Zuzahlungen zu medizinischen Hilfsmitteln, nicht z.B. auf Zuzahlungen zu Medikamenten oder Verbandmitteln.

 Das Urteil hat die Aktenzeichennummer: Az. I ZR 143/15.