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Aktuelles

Neue Ausschreibung der DAK

Mitglieder der DAK sollten unseren Hinweis zur Ausschreibung von Versorgungsartikeln durch die DAK beachten!

Häufige Fragen zur Stomaversorgung

Stomaartikel sind über sogenannte Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Home-Care-Unternehmen u.a.) erhältlich, die auch fachliche Beratung und Information über Stomapflege und die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten anbieten sollten. Ihre Krankenkasse (wenn Sie in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind) kann Ihnen die Leistungserbringer nennen, die zur Versorgung berechtigt sind.
In der ILCO und ihren Gruppen vor Ort geben erfahrene Betroffene Rat und Tipps zum Alltagsleben mit dem Stoma. Regelmäßige Treffen und Informationsveranstaltungen bieten Gelegenheit zu Erfahrungsaustausch und fachlicher Information.

Die Hersteller - bzw. die bundesweit tätigen Vertriebsfirmen der Hersteller - beliefern die oben genannten Leistungserbringer (Einzelhandelsgeschäfte) und den medizinischen Großhandel mit ihren Produkten. Stomaträger können von ihnen Informationen über das jeweilige Produktsortiment und dessen Anwendung (oft über kostenlose Service-Nummern) und auf Wunsch auch Artikel-Muster zum Ausprobieren erhalten.

Schon im Operationssaal wird das neu angelegte Stoma mit geeigneten Hilfsmitteln versorgt.

In den ersten Tagen wird das Pflegepersonal – im Idealfall eine besonders dafür ausgebildete Pflegekraft (Stomatherapeut/in) – dem Betroffenen die meisten Entscheidungen bezüglich der Versorgung abnehmen und diese auch durchführen, wobei sie aber die einzelnen Schritte zeigt und erklärt. Bereits vor der Entlassung sollte (wenn möglich) begonnen werden, unter Anleitung sein Stoma selbst zu versorgen. Auch sollte schon darüber informiert werden, dass man im Alltag eventuell noch ausprobieren muss, welche Versorgung am geeignetsten ist und dass man dabei unter verschiedenen Produkten von verschiedenen Herstellern auswählen kann. Die individuell passende Versorgung ist auf jeden Fall gemeinsam mit dem Stomaträger auszusuchen. Da die Verweildauer in der Akutklinik oft sehr kurz ist, kann ein anschließender Aufenthalt in einer Rehaklinik, die besonders auf Stomaträger eingestellt ist, sehr hilfreich sein. Dieser erleichtert den Übergang zur Selbstständigkeit, das Ausprobieren verschiedener Versorgungssysteme und das Finden einer idealen alltagstauglichen Versorgung. 

Aber auch zu Hause gibt es Unterstützung und Beratung durch die auf Kunden mit Stoma eingestellten Sanitätshäuser oder Homecare-Unternehmen, die die erforderlichen Hilfsmittel liefern und in deren Anwendung beraten.

Nicht zuletzt gibt es telefonische Auskünfte bei der Deutschen ILCO, Informationen und hilfreiche Hinweise durch erfahrene Gleichbetroffene, die in den ILCO-Gruppen in Ihrer Nähe erreichbar sind und nützliche Erfahrungen beisteuern können.

Verordnung und Lieferung der notwendigen Stomaartikel

Alle zur sicheren Abdichtung des Stomas notwendigen Hilfsmittel müssen vom Arzt verordnet werden, damit die Krankenkasse die Kosten erstattet. Die gesetzlichen Krankenversicherungen erstatten den Leistungserbringern (Sanitätshäusern, Homecare-Unternehmen, je nach Vertrag auch Apotheken), mit denen sie vertraglich die Abgabe der verordneten Hilfsmittel an die Versicherten vereinbart haben, bestimmte vereinbarte Beträge.

Der Anspruch des gesetzlich Versicherten auf die notwendigen Hilfsmittel ist im Sozialgesetzbuch fünf (SGB V)definiert: § 33 SGB V Hilfsmittel:
"Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit [...] Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen [...] sind. [...] Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und [...] notwendige Wartungen und technische Kontrollen. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen."

Die als verordnungsfähig anerkannten Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen aufgelistet (Stomaartikel: Produktgruppe 29, Inkontinenzhilfen (Bettbeutel, Katheter): Produktgruppe 15). Die Kasse stellt ihrem Versicherten die benötigten Hilfsmittel als Sachleistung zur Verfügung, d.h. der Versicherte erhält direkt das Produkt, ohne dafür (abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung) bezahlen zu müssen. Das heißt jedoch nicht, dass der Betroffene Anspruch darauf hat, jegliches auf dem Markt befindliche verordnungsfähige Hilfsmittel – ungeachtet der Kosten und Mengen – zu bekommen. Schon bei der Verordnung durch den Arzt muss bedacht werden, dass es einen wichtigen gesetzlich festgelegten Grundsatz für die Genehmigung der Kostenübernahme gibt: Die Hilfsmittel müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

 

Stomaartikel sind Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenkassen. Im Hilfsmittelverzeichnis, das die Spitzenverbände der Krankenkassen erstellt haben, sind in der Produktgruppe  29 „Stomaartikel“ weitgehend alle auf dem Markt erhältlichen Stomaversorgungsartikel registriert. Bei der ärztlichen Verordnung sind aufzuführen:

  • Die Bezeichnung
  • Menge der Versorgungsartikel
  • für welchen Zeitraum die Artikel ausreichen sollen
  • der Grund der Verordnung (z.B. Colostomie, Ileostomie oder Urostomie bzw. weitere med. Begründung für bestimmte Hilfsmittel).

Nicht als Hilfsmittel anerkannte Produkte und deshalb selbst zu bezahlen sind z.B. Deodorantien (Geruchsbanner) und Entsorgungsbeutel. Kompressen zur Stomareinigung werden nur bei medizinisch begründbarer Notwendigkeit (z.B. in der ersten Zeit nach der Operation, bei Urostomien, Hautproblemen o.ä.), die der Arzt im Rezept bescheinigen muss, als Hilfsmittel anerkannt.

Privat Krankenversicherte erhalten nur die in ihrem Versicherungsvertrag verankerten Leistungen. Obwohl hier die besondere Nennung von Stomaartikeln im allgemeinen nicht zu finden ist, werden diese meist auch der Sparte „Hilfsmittel“ (kann eine andere Bedeutung haben als bei den gesetzlichen Krankenkassen) zugeordnet.

Zuzahlung für Hilfsmittel

Zuzahlungen sind für Versicherte der Gesetzlichen Krankenkassen ab dem 18. Lebensjahr auf fast alle Krankenkassenleistungen zu zahlen. Eine Abmilderung hat der Gesetzgeber für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (dazu gehören fast alle Stomaversorgungs- und Inkontinenzartikel) vorgesehen. Für diese Hilfsmittel sind pro Monat 10%,  maximal aber 10,00 EUR für alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel als gesetzliche Zuzahlung zu zahlen. Die Belastungsgrenze für die Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung beträgt 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, zu denen die Stomaträger zählen, beträgt sie 1%.

Die Deutsche ILCO ist gegen eine Ausschreibung bei der Hilfsmittelversorgung. Eine Qualitätsverbesserung der Stomaversorgung ist erforderlich und Ausschreibungen sind dafür das falsche Mittel. Was wir nicht wollen ist unter anderem, dass nur noch  jeweils ein Versorger uns Betroffenen vorgeschrieben wird.

Ausschreibung der DAK

Mit der DAKhat – nach der KKH im Jahr 2016 – am 5. November 2017 eine der großen gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls die Stomaversorgung (Produktgruppe 29 im Hilfsmittelverzeichnis) ausgeschrieben. In dieser Ausschreibung sind auch die zur Urostomie gehörenden Materialien der ableitenden Inkontinenzversorgung (Produktgruppe 15) enthalten. Viele Stomaträger, die bei der DAK versichert sind, haben schon in der ILCO-Gruppe oder von ihrem Leistungserbringer davon erfahren und machen sich verständlicherweise Sorgen, ob sie in Zukunft noch gut versorgt sein werden. Immerhin sind etwa 14.000 Stomaträger von dieser Ausschreibung betroffen. Bis Anfang Januar 2018 läuft das DAK-Bewerbungsverfahren für die Leistungserbringer. Ab dem 01.04.2018 sollen dann die jeweiligen „Ausschreibungsgewinner“ die Versorgung übernehmen.

Die kompletten Ausschreibungsunterlagen sind nicht öffentlich zugänglich. Ein offizielles Anschreiben des Bundesverbandes der Deutschen ILCO an die Vergabestelle der DAK wurde von dort ohne die erbetenen Informationen über die in der Ausschreibung geforderten Qualität (wie z.B. der Dienstleistung) beantwortet. Die DAK berief sich darauf, dass es sich um ein laufendes Verfahren handele und sie deswegen dazu nichts sagen könnte. Allerdings wurde im Brief ein Hinweis auf wirtschaftliche Aspekte für die Krankenkasse gegeben, zudem aber auch gesagt dass die DAK im Ergebnis insgesamt eine Verbesserung der Versorgungsqualität für Stomaträger erwarte. Ob diese beiden Aspekte "unter einen Hut" gebracht werden können, erscheint doch fraglich – die mangelnde Transparenz der Ausschreibungskriterien ist dabei nicht gerade hilfreich.

Was der ILCO-Bundesverband dem öffentlichen Teil der Ausschreibung entnehmen konnte war, dass es für jedes bestimmte geographische Ausschreibungsgebiet (in der Fachsprache "Los" genannt) nur einen Ausschreibungsgewinner geben wird - also nicht drei wie 2016 bei der Ausschreibung der KKH. Damit können und dürfen DAK-versicherte Stomaträger in Zukunft nicht mehr unter einer größeren Zahl versorgungsberechtigter Leistungserbringer auswählen. Sie müssen den "Gewinner" für ihr Versorgungsgebiet akzeptieren. Bisher konnten Stomaträger, die sich nicht gut und ausreichend versorgt fühlten - sei es hinsichtlich der Beratung und Unterstützung oder hinsichtlich der Materialien - zu einem anderen Leistungserbringer wechseln. Diese Wahlmöglichkeit fällt in Zukunft weg! Für die ILCO ist dies nur einer der Kritikpunkte (wenn auch ein wichtiger) an der Ausschreibung.

 

Ergebnis der Ausschreibung von Stomaversorgung durch die KKH

Die Deutsche ILCO hatte bereits im Frühjahr 2016 gegen die Ausschreibung der Produktgruppe 29 (Stomaversorgung) durch die KKH (Kaufmännische Krankenkasse) argumentiert und sich auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Staatssekretär Karl-Josef Laumann, gewandt. In einem Gespräch im Büro des Patientenbeauftragten in Berlin, konnten wir unsere Argumente gegen Ausschreibungen auf diesem Gebiet nicht nur deutlich machen, sondern erfuhren viel Rückhalt und Unterstützung für unsere Position, dass Stomaversorgung mit einem hohen Dienstleistungsanteil verbunden sei.

Was die Ausschreibung der KKH angeht, konnten wir zwar frühzeitig dazu beitragen, dass einige Inhalte abgeändert wurden. Aber unsere Einsprüche und Argumente, die sich grundsätzlich gegen Ausschreibungen richteten, haben leider keinen Erfolg gehabt. Die Ausschreibung wurde im November 2016 in einem Urteil des Oberlandesgerichtes Düsseldorf als rechtmäßig und korrekt anerkannt.

Mittlerweile sind auch die Bewertungen für fast alle Ausschreibungsgebiete (sogenannte „Lose“) in Deutschland erfolgt. Pro „Los“ haben je drei Bewerber den Zuschlag erhalten. Die KKH kündigte ihre Verträge mit den übrigen bisher zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern zum 31.03.2017. Die neuen Verträge wurden zum 01.04.2017 gültig. Somit dürfen KKH-versicherte Stomaträger seit dem 01.04.2017 nur noch von den Ausschreibungsgewinnern für ihr Gebiet versorgt werden (die ILCO verfügt über eine Liste der Ausschreibungsgewinner, die in der Bundesgeschäftsstelle angefordert werden kann). Die bei der KKH versicherten Stomaträger wurden angeschrieben und über die Änderungen informiert.

Natürlich hat jeder Versicherte die Möglichkeit, seine Krankenkasse zu wechseln. Aber auch Wechsel bergen Unsicherheiten. Wenn es einem darum geht, den bisherigen Leistungserbringer „zu behalten“, muss man sich vor einem Wechsel bei der ausgesuchten Krankenkasse erkundigen, ob sie mit diesem überhaupt einen Versorgungsvertrag (nach § 127 Abs. 2 SGB V) hat. Und inwieweit der Erfolg der KKH auch andere Kassen ermutigen wird, Stomaversorgung demnächst auszuschreiben, können wir nicht absehen – befürchten aber, dass es so kommen könnte.

Um schnell reagieren zu können sind wir deshalb immer auf Ihre Rückmeldungen angewiesen, wenn Sie Probleme in Ihrer Versorgung erleben, sei es durch die Ausschreibung der KKH, sei es, wenn sie bei anderen Krankenkassen versichert sind. Wenden Sie sich in solchen Fällen möglichst schnell an die Bundesgeschäftsstelle: Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, E-Mail: info@ilco.de, Tel. 0228 338894-50.

Broschüren und Schriften der Deutschen ILCO

  • Colostomie/Ileostomie - ein Leitfaden"
  • Urostomie - ein Leitfaden
  • Irrigation - Darmspülung bei Colostomie
  • Lust zum Leben - Erfahrungen von Stomaträgern (zu den Themen Alltag, Familie, Beruf, Sport, Schwimmen, Sauna, Urlaub und Reisen, Partnerschaft und Sexualität, Schwangerschaft)
  • Ernährung nach Stoma- oder Darmkrebsoperation
  • Markt-Info (Liste der Hersteller/Vertriebsfirmen von Stomaversorgungsartikeln)
  • Nachschlagewerk medizinischer Fachbegriffe
  • Stoma-Wörterbuch für Stomaträger auf Reisen (in 20 europäische Sprachen und in Arabisch)

Die Schriften der Deutschen ILCO sind erhältlich bei der Bundesgeschäftsstelle der Deutschen ILCO e.V.
Thomas-Mann-Str. 40
53111 Bonn
(Sie können Ihrer Bestellung einen freiwilligen Porto- und Bearbeitungsbeitrag in Form von Briefmarken beifügen)

Forum der Deutschen ILCO

Ein Internetforum, in dem Sie sich mit anderen Betroffenen austauschen können, die vielleicht ähnliche Probleme und Fragen wie Sie haben.

 

Die Deutsche ILCO berichtet regelmäßig in ihrer vierteljährlich erscheinenden Zeitschrift ILCO-PRAXIS über die gesetzlichen Regelungen, die für die Versorgung der Stomaträger mit den notwendigen Hilfsmitteln von weittragender Wichtigkeit sind.

Ende 2003 wurde mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung, auch GKV-Modernisierungs-Gesetz genannt, grundlegende Veränderungen beschlossen - nach langem Ringen der Politiker und intensiven Protesten der Patientenverbände.

Eine aktuelle Zusammenstellung der wichtigsten Informationen zur Versorgung mit Stomahilfsmitteln, die wiederholt auch in der ILCO-PRAXIS (zuletzt in der Ausgabe 1/16) behandelt wurden, können Sie hier herunterladen.

Ja!

Der I. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) hat am 1. Dezember 2016 ein Urteil gefällt (Aktenzeichennummer: Az. I ZR 143/15), von dem gesetzlich Versicherte, die medizinische Hilfsmittel benötigen, profitieren können. In einem vorhergehenden Urteil hatte ein Berufungsgericht die Annahme vertreten, der Verzicht auf die Zuzahlung widerspreche der gesetzlichen Pflicht, die Zuzahlungen für Hilfsmittel einzuziehen, und stelle deshalb eine im Gesundheitswesen verbotene Werbegabe dar.

Nach dem BGH-Urteil ist es nun aber rechtmäßig, wenn der Händler/Leistungserbringer dem Kunden die gesetzliche Zuzahlung ganz erlässt oder teilweise übernimmt und ihm so praktisch einen Rabatt gewährt. Der Kunde muss dann entweder keine oder eine (um den vom Verkäufer/Händler übernommenen Betrag) verringerte Zuzahlung an die Kasse zahlen. Es wurde entschieden, dass es sogar zulässig ist, wenn der Händler mit seinem Verzicht auf die gesetzliche Zuzahlung bei medizinischen Hilfsmitteln wirbt.

 Wichtig ist zu wissen:

  1. Es handelt sich nicht um ein "Muss" für die Händler, sondern um ein "Kann" – kein Leistungserbringer ist verpflichtet, Rabatte bei der gesetzlichen Zuzahlung zu gewähren.
  2. Das Urteil bezieht sich nur auf die gesetzlichen Zuzahlungen zu medizinischen Hilfsmitteln, nicht auf Zuzahlungen zu Medikamenten oder Verbandmitteln.