Stomaarten

Ein optimal angelegtes Stoma ist rot und gut durchblutet.

Das Wort "Stoma" (Mehrzahl = Stomata) kommt aus dem Griechischen und bedeutet "Mund", "Öffnung". In der Medizin wird damit eine chirurgisch angelegte "künstliche" Öffnung am Körper bezeichnet. Die Bezeichnung "Anus praeter naturalis" für ein Darmstoma bedeutet "an dem natürlichen Anus vorbei angelegter (künstlicher) After" und wird am ehesten noch von Medizinern angewendet.

Die Zahl der Stomaträger in Deutschland wird auf ca. 100.000 geschätzt. Eine Stomaanlage kann aus den unterschiedlichsten Gründen vom Säuglings- bis zum Greisenalter notwendig werden; die Mehrzahl der Stomaoperationen wird aufgrund einer Krebserkrankung im Alter von etwa 60 - 70 Jahren durchgeführt ( Grundkrankheit ). Es gibt sogenannte endständige (meist auf Dauer angelegte) Stomata und doppelläufige Stomata, die nach einem gewissen Zeitraum relativ unkompliziert wieder zurück verlegt werden können ( Stomaarten ).

Dank moderner Hilfsmittel ist für die meisten Betroffenen eine dichte und unauffällige Versorgung möglich ( Stomaversorgung ), so dass sie nach einer Eingewöhnungs-Phase wieder voll am Leben teilhaben können ( Leben mit dem Stoma ). Nähere Details, Auskünfte und weitere Hilfen, die nicht auf diesen Seiten zu finden sind, bietet die Deutsche ILCO an (Infos/Literatur, Beratungsstellen).

Stomaarten

Häufigkeit der Stomaarten (nach Angaben von rund 8000 ILCO-Mitgliedern)

Colostomie (Dickdarmausgang)

70 %

Ileostomie (Dünndarmausgang, inkl. kontinente Formen)

18 %

Urostomie (Harnableitung , inkl. kontinente Formen)

11 %

 

 

 

Colostomie - künstlicher Dickdarmausgang

Colostoma

Die Colostomie liegt in der Regel auf der linken unteren Bauchseite, ist mehr oder weniger rund mit einem Durchmesser von ca. 2,5 - 5 cm. Stomata im Dickdarmbereich werden auch nach der Stelle benannt, an der sie ausgeleitet werden: Sigmoidostomie (Stoma im Sigma = S-förmiger unterer Dickdarm), Colostomie (allgemein im Dickdarm = Colon), Transversostomie (im Querdarm = Transversum), Coecostomie (im Coecum = Blinddarm). Bei einer endständigen Colostomie wird das Ende des Dickdarmes durch die Bauchdecke ausgeleitet, nachdem der Schließmuskel, der Mastdarm (Rektum) und ein dem Erkrankungsausmaß entsprechender Anteil des unteren Dickdarmes entfernt wurden. Aber auch bei (manchmal nur vorübergehender) Ausschaltung dieser Darmteile und Erhaltung des Afters wird bei bestimmten Krankheitsbildern eine endständige Colostomie angelegt (Operation nach Hartmann). Je nach Ausmaß der Dickdarmentfernung ist der Stuhl weicher oder fester; bei der häufig vorkommenden Colostomie im Sigmabereich sind Entleerungshäufigkeit und Festigkeit des Stuhls ähnlich wie vor der Operation.

Eine doppelläufige Colostomie wird mit dem Ziel angelegt, den Stuhl vor einem Hindernis, einem entzündlich veränderten Darmabschnitt oder einer zu schonenden Darmnaht abzuleiten. Hierzu wird eine Dickdarmschlinge (meist im Querdarm = Transversostomie) vor die Bauchdecke gezogen und auf der Vorderseite durchtrennt, so dass zwei Öffnungen entstehen. Aus dem zuführenden Darmteil entleert sich - wegen des verkürzten Verdauungsweges - häufig breiiger Stuhl. Im abführenden Darmschenkel Richtung Enddarm sammeln sich trotz Ausschaltung von der normalen Darmpassage kleine Kot- und Schleimmengen, die auf natürlichem Weg über den After ausgeschieden werden. Die Rückverlegung hängt von der Ausheilung des geschonten Darmteils und der Qualität der Schließmuskelfunktion ab.

 

Ileostomie - künstlicher Dünndarmausgang

Das Dünndarmstoma wird nach dem Ileum (= unterer Dünndarm) Ileostoma bzw. Ileostomie genannt. Eine endständige Ileostomie wird angelegt, wenn der gesamte Dickdarm entfernt werden musste und keine Operation zur Wiederherstellung der Kontinenz möglich ist. Dabei wird das Ende des Dünndarms meist auf der rechten Seite der Bauchdecke ausgeleitet. Ein optimal angelegtes Ileostoma ist rot, gut durchblutet, hat etwa 2 - 3 cm Durchmesser und steht deutlich über Hautniveau (2 - 4 cm) hinaus, um ein gutes Abfließen des dünnflüssigen Stuhls in den Beutel zu ermöglichen. Da der Dünndarm den Darminhalt kaum eindickt und auch nicht speichern kann, ist der Stuhl überwiegend flüssig bis breiig und wird über den ganzen Tag verteilt entleert. Einer dichten, hautschonenden Stomaversorgung ist daher größte Bedeutung beizumessen.

Eine doppelläufige Ileostomie (auch Schutzstoma oder Entlastungsstoma genannt) wird angelegt mit dem Ziel, den Stuhl vor einem Hindernis, einem entzündlich veränderten Darmabschnitt oder einer zu schonenden Darmnaht abzuleiten. Beim doppelläufigen Ileostoma (meist oval geformt) wird eine Dünndarmschlinge nach außen geholt und auf der Vorderseite durchtrennt, so dass zwei Öffnungen entstehen. Ein Darmschenkel entleert (meist wässrig-flüssigen) Stuhl, der andere Darmschenkel ist stillgelegt und sondert eventuell auf natürlichem Weg über den After kleine Kot- und Schleimmengen ab. Eine geplante Stomarückverlegung ist bei dieser Stomaanlage relativ einfach, muss aber nicht unbedingt erfolgen.

 

Kontinenzerhaltende Operation nach Dickdarmentfernung mit kontinentem Stoma

Bereits 1967 wurde erstmals die von Prof. Nils Kock aus Schweden entwickelte kontinente Ileostomie, die sogenannte Kocksche Tasche (oder auch Kock-Pouch genannt) nach Dickdarmentfernung angewandt. Dabei wird aus dem Ende des verbliebenen Dünndarms ein inneres Reservoir geschaffen, dessen zur Bauchdecke ausgeleiteter Darmteil dank einer chirurgisch ausgefeilten Ventiltechnik dicht abschließt und eine Beutelversorgung überflüssig macht. Das Stoma selbst liegt flach im Hautniveau unterhalb der "Bikini-Linie" und kann mit Mullläppchen oder Minikappen abgedeckt werden. Der Stomaträger entleert das Reservoir mit einem Katheter direkt in die Toilette.

Diese Operationsform wurde vor allem in den Achtzigerjahren häufiger angewandt, aber immer nur von sehr wenigen Chirurgen ausgeführt. Heute ist diese Technik durch den Ileoanalen Pouch (s. unten) fast ganz abgelöst worden, kommt aber immer noch infrage, wenn (z.B. nach Colitis ulcerosa) der Schließmuskel nicht mehr ausreichend dicht hält und eine Lösung mit Beutelversorgung abgelehnt wird. Auch die Umwandlung des Ileoanalen Pouches in eine Kocksche Tasche bei gravierenden Kontinenzproblemen ist möglich. (Nur wenige Operateure, Auskunft über ILCO-Bundesgeschäftsstelle.)  

 

Kontinenzerhaltende Operation nach Dickdarmentfernung ohne Stoma bei erhaltenem Schließmuskel

Durch den ileoanalen Pouch (Stuhlreservoir aus Dünndarm mit Anschluss an den natürlichen After) wird die Methode nach Kock so gut wie gar nicht mehr als Operationsmöglichkeit erwähnt. Ein ileoanaler Pouch wird heute bei Vorerkrankung Colitis ulcerosa und Familiärer Polyposis vorzugsweise immer dann angelegt, wenn bei manometrischer Prüfung die Dichtigkeit des Schließmuskels als gut eingestuft wird und keine anderen nachteiligen Folgen vorhersehbar sind. Die meisten Chirurgen halten ein für einige Wochen oder Monate angelegtes Stoma zum Schutz der Pouchnähte für wichtig. Nach einer Eingewöhnungszeit, in der sich die anfänglich hohe Stuhlfrequenz deutlich vermindert und bei Einhaltung einiger Ernährungsregeln und regelmäßiger Po-Pflege nach jedem Stuhlgang wird oft eine sehr gute Lebensqualität erzielt. Allerdings bringt es die Möglichkeit diverser Komplikationen (z.B. Pouchitits, zu häufiger Stuhldrang, Undichtigkeit des Schließmuskels) mit sich, dass ein nicht unerheblicher Teil der Operierten nicht die erhoffte Unbeschwertheit erreicht. In diesem Fall können immer noch die Ileostomie oder die Umwandlung in eine Kocksche Tasche als Lösung diskutiert werden.

 

Urostomie - künstliche Harnableitung

Eine Urostomie wird meist nach Entfernung bzw. Ausschaltung der Blase oder wegen Erkrankung der für die Dichtigkeit wichtigen ableitenden Harnwege (siehe Grundkrankheiten) angelegt. Sie muss gewährleisten, dass der ständig aus der Niere und den Harnleitern abfließende Urin stauungsfrei in ein außen angebrachtes Auffangsystem gelangen oder aus dem im Bauchraum angelegten Reservoir mittels Katheter entleert werden kann.

Das chirurgisch in der linken oder rechten unteren Bauchseite plazierte Urostoma unterscheidet sich grundlegend von den sogenannten instrumentellen Harnableitungen (z.B. Blasen- oder Nierenkatheter) und den Methoden, die den Urin mit Hilfsmitteln ableiten, welche außen am natürlichen Ausgang angebracht werden (z.B. Urinale).

Es gibt "nasse" und "kontinente" Urostomien. Bei den nassen Urostomien muss der Harn von einem Beutel, der das Stoma umschließt und auf der Bauchdecke haftet, aufgefangen und von Zeit zu Zeit daraus entleert werden. Bei der kontinenten Urostomie wird das aus Darmteilen konstruierte innere Reservoir über eine Öffnung auf der Bauchdecke (= Stoma) mit einem Katheter regelmäßig entleert.

Die Nephrostomie (Nierenfistel) ist eine instrumentelle Ableitung, bei der der Urin über einen im Nierenbecken liegenden Katheter in einen Sammelbeutel geleitet wird, der am Körper mit einer Tasche oder einem Gurt fixiert wird.

  • Harnleiter-Hautableitung
  • Conduit
  • Kontinente Urostomie, Harnreservoir, Pouch
  • Harnableitungen ohne Stoma (Harnleiter-Darmeinleitungen, Rektum-Blase, Blasenersatz, Augmentation, Neoblase)

     

Harnableitungen ohne Stoma

Harnleiter-Hautableitung

Bei der Harnleiter-Hautableitung (Ureterocutaneostomie) werden die beiden Harnleiter - meist zusammengeführt zu einem einzigen Stoma - auf der Bauchdecke ausgeleitet. Dieses höchstens Kleinfinger-breite und flach in der Bauchdecke liegende Stoma neigt zu Vernarbung und Verengung und muss gegebenenfalls mit einem Dauerkatheter "geschient" d.h. offen gehalten werden. Es ist eine eher selten angewandte, aber einfache Operationstechnik für Patienten, denen ein schwererer Eingriff nicht zuzumuten ist.

 

Conduit

Conduit kommt von dem lateinischen Wort "conduire", d.h. leiten, führen. Bei diesen Harnableitungen dient ein vom Dünn- oder Dickdarm isoliertes Darmstück als Conduit - entsprechend lauten die Bezeichnungen Colon-Conduit (mit Dickdarmanteil = Colon) oder Ileum-Conduit (mit Dünndarm-Anteil = Ileum). Beide Harnleiter werden (beim Colon-Conuit mit Antirefluxtechnik) in das ausgeschaltete, an einem Ende verschlossene Darmstück eingenäht. Das offene Ende des Darmteils wird als Stoma im Unterbauch ausgeleitet. Äußerlich ähnelt ein Conduit einem Darmstoma: es ist rot, gut durchblutet, mit einem Durchmesser von 1,5 - 4 cm (je nach verwendetem Darmteil) und sollte etwas über Hautniveau vorstehen. So kann der Urin gut in den Beutel fließen und unterwandert nicht so leicht die Haftfläche der Stomaversorgung. Der Conduit ist auch heute noch trotz Entwicklung kontinenter Operationsmethoden die bewährteste und technisch einfachere Operationstechnik für Urostomien und wird häufig angewandt, vor allem dann, wenn die komplizierteren Eingriffe wie Pouch oder Blasenersatz nicht machbar sind.

 

Kontinente Urostomie, Harnreservoir, Pouch

Bei diesen Urostomien dient ein aus verschiedenen Darmteilen (nur Dünndarm oder aus Dünndarm und Dickdarmteilen) geschaffener Pouch (sprich: Pautsch, englisch: Beutel, Tasche) als inneres Urin-Reservoir, das in einem dicht schließenden Stoma im Unterbauch oder im Bauchnabel mündet. Je nach verwendeten Darmteilen und eingesetzter Technik wird von Kock-Pouch, Mainz-Pouch, Indiana-Pouch usw. gesprochen. Ohne äußere Beutelversorgung auszukommen ist Ziel dieser Operationstechniken, der Stomaträger entleert sein im Idealfall voll kontinentes Reservoir mit einem Katheter direkt in die Toilette. Dies setzt den unbedingten Willen und die Fähigkeit zum regelmäßigen sauberen Selbstkatheterismus voraus (meist 3-4 stündlich, auch nachts). In der Nachsorge dieser Harnableitungen muss auf einige Probleme geachtet werden, die u.a. durch Rückresorption von Urin über die Darmschleimhaut oder Pouch-Entleerungsstörungen auftreten können (Stoffwechselstörungen, Harnwegsinfektionen usw.).

 

Harnableitungen ohne Stoma

Harnleiter-Darmeinleitungen, Rektum-Blase

Diese Harnableitungen kommen ohne Stoma aus, da die Harnleiter direkt in den Enddarm eingenäht werden. Bei der Harnleiter-Darm-Implantation (HDI) werden Stuhl und Harn zusammen über den After ausgeschieden. Nachteile sind: Undichtigkeit des Schließmuskels im Schlaf, aufsteigende Infektionen aus dem Darm in die Nieren, Rückresorption von Urin über die Darmwand mit Stoffwechselproblemen.

Eine sogenannte Rektum-Blase, ein echtes Harnreservoir mit Ausscheidung des Urins über den After entsteht, wenn der Enddarm abgetrennt und die Harnleiter in den verschlossenen Rektumstumpf eingenäht werden. Die Stuhlausscheidung erfolgt dann über ein Dickdarmstoma. Dieses Verfahren hat ähnliche Nachteile wie die HDI-Methode. Beide Operationstechniken stammen aus einer Zeit, in der es noch keine optimale Stomaversorgung gab und werden heute in Deutschland nur noch äußerst selten angewandt. Sie kommen eher noch in Ländern zum Einsatz, deren Bevölkerung ein Stoma nicht akzeptiert.

 

Blasenersatz, Augmentation, Neoblase

Ziel dieser Operationsmethoden ist es, einen möglichst "echten" Blasenersatz zu schaffen mit Entleerung auf natürlichem Weg - ohne Stoma und ohne Beutelversorgung. Die Bildung einer Ersatzblase kommt nur dann infrage, wenn die Harnröhre und der Blasenschließmuskel unter Beachtung der notwendigen Radikalität bei Krebserkrankungen erhalten werden können. Die Augmentation (Neuaufbau der Blase) geschieht aus Darmteilen (je nach Methode nur aus Dünndarm oder einer Kombination aus Dünn- und Dickdarm), die zu einem kugelförmigen Hohlorgan vernäht werden. Dieses wird an den erhaltenen Blasenrest mit Harnröhre angeschlossen und mit den antirefluxiv (den Rückfluss von Urin zu den Nieren verhindernd) eingepflanzten Harnleitern verbunden. Diese Darmersatzblasen (Neoblasen) werden durch Entspannung des Beckenbodens und mit Hilfe der Bauchpresse entleert, z.T. auch durch Selbstkatheterismus. Da der Füllungszustand nicht bewusst wahrgenommen wird, muss die Entleerung nach einem festen Zeitschema vorgenommen werden. Hohe Motivation, Training und Disziplin von Seiten des Patienten sowie regelmäßige Nachsorge sind Voraussetzung. Nicht immer wird die gewünschte Kontinenz - trotz möglichem Training des Schließmuskels - erreicht, vor allem ist häufig ein nächtliches Einnässen hinzunehmen. Bei vollständiger Inkontinenz kommt auch die Implantation eines künstlichen Sphinkters infrage, die jedoch eigene Komplikationsraten mit sich bringt.

 

Gesundheitliche Folgen bei Verwendung von Darm für Urinreservoire

Grundsätzlich ist zu allen Operationsmethoden, die Darmmaterial für die Harnableitung verwenden, zu sagen, dass die Darmwand in keiner Weise die Eigenschaften der für Urin absolut dichten Blasenwand aufweist. Durch die Darmwand findet ständig ein Austausch von Flüssigkeiten statt, so dass der bereits zur Ausscheidung fertige Urin wieder in die Blutbahn gelangen und zu einer Übersäuerung des Blutes führen kann. Deshalb sind eine gesunde Nierenfunktion, die Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts ausgleichen kann und eine engmaschige Überwachung des Stoffwechsels für solche Betroffene unerlässlich.

 


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